Bước tiến quan trọng về xây dựng, hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế

Số liệu của BHXH Việt Nam - cho biết, hiện số người tham gia BHYT tăng trưởng ấn tượng qua các năm, so với năm 2015 số người tham gia BHYT năm 2016 tăng nhiều nhất tới 11%, năm 2015 và 2017 mỗi năm tăng 6-7%, giai đoạn 2018-2020 duy trì mức tăng trên dưới 3% mỗi năm.

Tính đến ngày 31/12/2020, số người tham gia BHYT là 87,97 triệu người, tăng 23,37 triệu người so với năm 2014 (tương ứng tăng 36%), đạt tỷ lệ bao phủ BHYT 90,85% dân số, vượt 0,15% so với chỉ tiêu BHYT của Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016; về đích trước thời hạn 4 năm theo mục tiêu Nghị quyết số 15-NQ/TW ngày 01/6/2012 của Ban Chấp hành Trung ương khóa XI, theo đó mục tiêu đến năm 2020 tỷ lệ bao phủ BHYT ở nước ta là 80%.

Về tình hình bao phủ BHYT phân theo khu vực cho thấy, trong giai đoạn 2015-2019, khu vực Trung du và miền núi phía Bắc luôn có tỷ lệ bao phủ BHYT cao nhất 95,4%, tiếp theo là khu vực Bắc Trung bộ và duyên hải miền trung, khu vực Đồng bằng sông Hồng, khu vực Tây Nguyên, Đông Nam Bộ là vùng có tỷ lệ bao phủ BHYT thấp nhất, tỷ lệ bao phủ tại các vùng tương ứng là, 89,4%, 88,5%, 86,8%, 84%.

Như vậy, hiện còn khoảng 10% dân số còn lại chưa tham gia BHYT chủ yếu rơi vào nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình (HGĐ), nhóm được ngân sách Nhà nước (NSNN) hỗ trợ mức đóng và một phần của nhóm do người lao động (NLĐ) và người sử dụng lao động (NSDLĐ) đóng.

Theo quy định, người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu tại tuyến huyện, tuyến xã phù hợp với nơi cư trú hoặc nơi làm việc, các quy định về KCB BHYT trái tuyến nhưng được hưởng quyền lợi như đúng tuyến, cũng như việc cải cách thủ tục hành chính, sử dụng thẻ BHYT để KCB trên ứng dụng VssID - BHXH số,… đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) do giảm thủ tục hành chính mỗi khi người bệnh phải chuyển tuyến, góp phần thuận lợi cho việc tiếp cận các DVYT của người có thẻ BHYT.

Thống kê của BHXH Việt Nam, trong 5 năm (giai đoạn 2015-2019) đã có hơn 809 triệu lượt KCB được quỹ BHYT thanh toán, tần suất KCB bình quân duy trì ở mức 1,9 - 2,1 lần/người/năm. Ngoài ra, quỹ BHYT đã chi trả trên 130 nghìn tỷ cho các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phẫu thuật thủ thuật, phục hồi chức năng, y học cổ truyền; chi hơn 151 nghìn tỷ tiền thuốc và gần 25 nghìn tỷ cho các loại VTYT tính ngoài giá dịch vụ từ dây truyền, bơm kim tiêm đến các vật tư y tế (VTYT) hiện đại như giá đỡ động mạch vành (stent), van tim nhân tạo, máy tạo nhịp tim… Chi phí chi cho nhóm DVKT của năm 2019 tăng 1,8 lần; của nhóm thuốc tăng 1,4 lần và của nhóm VTYT tăng gấp 3 lần so với năm 2015.

Một số DVKT/thuốc/VTYT có chi phí chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí BHYT của 3 năm (2017-2019), như: nhóm thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch quỹ BHYT thanh toán khoảng 12 nghìn tỷ (từ năm 2018 đến nay mỗi năm chi hơn 5 nghìn tỷ); thủy tinh thể nhân tạo gần 3 nghìn tỷ, stent mạch máu các loại trên 5 nghìn tỷ; chụp PET/CT là 500 tỷ, chụp CT scanner là 3,5 nghìn tỷ, chụp Cộng hưởng từ 2,5 nghìn tỷ; phẫu thuật nội soi các loại gần 2,5 nghìn tỷ và phẫu thuật bằng rô bốt là hơn 500 tỷ…

Trong giai đoạn 2015-2019, số thu BHYT tăng qua các năm, tổng số thu từ tiền đóng của người tham gia BHYT của năm 2019, tăng 1,7 lần so với năm 2015. Với mức đóng bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hoặc mức lương cơ sở,... tổng quỹ KCB BHYT của 5 năm là 360 nghìn tỷ; tổng số chi KCB BHYT là 427 nghìn tỷ.

Bên cạnh đó, quyền và lợi ích của người tham gia BHYT luôn được đảm bảo một cách tối ưu nhất. Kể từ năm 2016 đến nay, số chi KCB BHYT thường xuyên cao hơn quỹ KCB BHYT được sử dụng trong năm, tỷ lệ sử dụng quỹ KCB BHYT trong năm của năm 2016 là 112%, của năm 2017 là 123,1%, năm 2018 là 109,7%, năm 2019 là 119% và năm 2020 ước tính là 112%.

Đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hiệu quả

Nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT, từ tháng 6/2016, BHXH Việt Nam đã ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định BHYT với việc đưa vào hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT, thực hiện kết nối liên thông dữ liệu KCB của trên 12.280 cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc.

Ông Phạm Lương Sơn – Phó Tổng giám đốc BHXH Nam - cho hay, việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với Hệ thống đã góp phần thay đổi quy trình KCB tại cơ sở y tế, giúp người bệnh giảm thời gian làm thủ tục khi đến KCB, cập nhật kịp thời các thay đổi về thông tin trên thẻ BHYT, đặc biệt là gia hạn thẻ BHYT ngay khi đang điều trị, các thông tin về quyền lợi

Trong đó, năm 2017, Hệ thống ghi nhận kết quả giám định từ chối số chi không hợp lý trên 2,5 nghìn tỷ, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử; năm 2018 là 2,3 nghìn tỷ; năm 2019 số tiền giảm trừ là 2,4 nghìn tỷ; năm 2020 là 1,2 nghìn tỷ. Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở KCB đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.

So với năm 2017, các chỉ tiêu chi bình quân toàn quốc năm 2018 về xét nghiệm giảm 6,44%, chẩn đoán hình ảnh giảm 4,1%, khám giảm 11,42%, ngày giường giảm 2,17%, ngày điều trị bình quân giảm 4,17%, tỷ lệ vào điều trị nội trú giảm 1,1%,… giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi KCB mỗi năm.

Sau hơn 4 năm triển khai thực hiện giám định điện tử kết hợp với giám định truyền thống, kết quả giám định được ghi nhận trên Hệ thống và những phản hồi từ các địa phương cho thấy đã có những thay đổi tích cực trong công tác giám định nói riêng, trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT nói chung. Chất lượng liên thông dữ liệu được cải thiện và nâng cao rõ rệt: năm 2019 tiếp nhận dữ liệu của 184,19 triệu lượt KCB, tỷ lệ liên thông 92,04%. Tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày ra viện được cải thiện vào năm 2019 với 89,4%.

Ông Phạm Lương Sơn – Phó Tổng giám đốc BHXH Nam - nhấn mạnh, kết quả thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung những năm qua đã tiếp tục khẳng định rõ nét cùng với ngân sách nhà nước (NSNN), quỹ BHYT là nguồn tài chính công đóng góp đáng kể cho việc KCB của người tham gia BHYT, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội. "Trong 6 năm tổ chức thực hiện Luật BHYT sửa đổi, bổ sung vẫn còn có không ít các bất cập, vướng mắc, tuy nhiên, thông qua tổng kết, phân tích, đánh giá kết quả thực hiện, ngành BHXH Việt Nam có cơ sở để tiếp tục đề xuất sửa đổi Luật BHYT cho phù hợp, nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, cũng như cân đối thu - chi để hướng tới phát triển một nền BHYT bền vững, góp phần củng cố vững chắc hơn nữa công tác chăm sóc và nâng cao sức khỏe Nhân dân của nước nhà"- ông Sơn cho biết.